安全無疤少疼痛 - 免開刀治療開放性動脈導管
東元綜合醫院 小兒心臟科主任 鄧堯敦醫師

  近月來,本院和長庚兒童醫院合作,接連治療了三名罹患「開放性動脈導管」先天性心臟病的病童。依照動脈導管之大小及形狀,各以不同之方式處理,但是都得到完善的治療。前兩名病患分別為八個月及一歲大之女童,兩者均在出生不久後,便因為心雜音而由外院轉診至本院小兒心臟科,經心臟超音波而確立診斷為開放性動脈導管,並定期於門診追蹤檢查。配合利尿劑之給予,其中八個月大女嬰之動脈導管約1~2 mm,心臟功能良好,生長發育正常,現仍持續追蹤中,若超過壹歲,其動脈導管仍未閉合,便考慮以心導管方式,將螺旋線圈(圖1)植入動脈導管,藉線圈上之纖維形成血栓堵住動脈導管。另一位週歲大之女童,其動脈導管粗約3~4 mm,且在胸部X光及心電圖上發現,心臟有變大之情形。以往對一些較大的開放性動脈導管無法用螺旋線圈關閉者,便只有行開刀一途。但近年來,安普拉茲關閉器(Amplatzer Duct Occluder) (圖2),已被證實用在栓塞大型的開放性動脈導管中相當有效。但健保尚未給付,因此家屬便自費採用安普拉茲關閉器關閉,亦治療成功。

  第三名患者為五歲大之女童,兩、三年前在診所就診時,醫師就聽到心雜音,而建議他們到大醫院做進一步之檢查,當時因孩童無明顯症狀而且父母忙於工作而未能成行。直到近來,女童食慾不佳、發育不良而被轉介到本院小兒心臟科門診。經一系列檢查發現其動脈導管粗達5 mm,且已有心臟擴大及肺壓增高之現象,故建議到長庚兒童醫院做進一步之治療。由於家庭經濟因素,家屬無法自費使用安普拉茲關閉器,於是選擇外科手術方式結紮動脈導管。

  動脈導管為胎兒期連接主動脈和肺動脈的正常血管結構,大小約與降主動脈直徑相同(圖3)。出生後因高血氧刺激,動脈導管大都在出生24~48小時內自動閉合,有些會遲至一個月內完全關閉,僅少數病例如早產兒、先天性德國麻疹、唐氏兒,高山氧氣稀薄環境,發紺血氧不足的新生兒或不明原因而造成動脈導管無法完全閉合,形成開放性動脈導管。

  當動脈導管仍舊開放,肺動脈便必須接受額外經動脈導管由主動脈流入的血液;這些多餘的血液會造成肺動脈的壓力升高,心臟也因為血液不斷地由肺部流回而造成心臟必須作更多的功,久而久之會引起心臟衰竭,尤其是早產兒或左心室功能不健全者,容易早期發生心衰竭。此外,有症狀的開放性動脈導管也會增加細菌性心內膜炎的機會。病童常以連續性心雜音,經常性上呼吸道感染、肺炎住院、生長發育遲緩、心臟擴大及心臟衰竭為主要症狀來求診。

  醫師在做理學檢查時會聽到連續性心雜音。這是因血液由體循環流到肺循環時引起的亂流所造成。小兒心臟科醫師會做完整的身體檢查,並根據心雜音的位置,強度及特質做一綜合判斷。此外,輔以胸部X光、心電圖及心臟超音波會對診斷之確立有更多幫助。

  治療方面,一般可分為內科藥物療法,外科手術結紮以及心導管治療:

內科療法
  對於早產兒的開放性動脈導管,可使用一種非類固醇類的抗發炎藥物 (indomethacin)靜脈給予,其作用在於使動脈導管內的肌肉收縮,進而使動脈導管關閉。至於當足月兒或嬰幼童出現症狀時,則可能需要一些毛地黃或利尿劑等藥物以增強心臟之收縮力並減少心臟的負荷。

外科手術
  外科手術治療通常適用在小於六個月而伴有嚴重臨床症狀的病嬰,或是一些較大的開放性動脈導管無法用心導管方式關閉者。外科手術的方法大多是在全身麻醉下,於左側肋間開一橫向的傷口,不須體外循環進行動脈導管之結紮手術,術後會暫時放一胸管以引流血水。手術本身的死亡率很低,但偶而會有一些難以避免的併發症,例如傷到乳縻管或發音的神經,或是傷口本身的疼痛及日後可能影響到附近的肌肉骨骼活動。

心導管治療
  除了開刀外,目前使用心導管進行動脈導管的關閉治療也是另一個同樣有效,且較不具侵襲性的方法。目前常用的方法有兩種,一種是用類似彈簧的東西 (coil) 塞進較小型的動脈導管;而較大型的或不適用coil 關閉的動脈導管,則可用安普拉茲關閉器(Amplatzer Duct Occluder)封住動脈導管的兩端。小朋友在熟睡(非全身麻醉)的狀態下,小兒心臟科醫師利用心導管經由股動靜脈,進入動脈導管中,再放入這些裝置,最後再確定放置的位置及栓塞後的血流狀況。根據目前的研究,只要病人的年紀與開放性動脈導管大小適合,用心導管治療的成效與開刀相當,但所造成的併發症及危險性則遠較開刀小。不但讓病童免除開刀的疼痛,不必全身麻醉、不留下疤痕,安全性較外科手術高,住院天數也較少。FDA已核准這種關閉器,但健保尚未有給付,需自費使用,實為遺憾。本院長期和長庚兒童醫院維持建教合作關係,尤其在小兒心臟科方面,已建立完善的病患照護模式。病童可在本院得到醫學中心級的早期臨床診斷,經由專科醫師的轉介,讓需要做侵入性治療的患者到長庚兒童醫院獲得最便捷、溫馨的照顧,術後又可回本院持續追蹤。讓父母及病童在花費最少的時間及最短的往返路程下,而得到最好的醫療照護。

95/04/18

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