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女人的痛(孕婦篇4):高危險姙娠-葡萄胎


高危險姙娠-葡萄胎 

東元綜合醫院  婦產科    鄭永傳 醫師

前言:每一位準媽媽從胚胎(embryo)著床,參週至捌週是外胚層(ectoderm)、中胚層(mesoderm)及內胚層(endoderm)形成進而發展各器官。此時胎盤中特定的滋養層細胞(Trophoblastic Cells)也已確認至少包括細胞滋養細胞(Cytotrophoblast),合體滋養細胞(Syncytiotrophoblastic/ST)及中間滋養細胞(intermediate trophoblastl/IT)。負責胎盤多種荷爾蒙的分泌,包括(human Chorionic Gonadotropin/hCG),(human placental lactogen/hPL),Estradiol/E2,progesterone 及placental alkaline phosphate(PLAP)。其中hCG的呈現加上超音波的檢查,醫療實務可以精確的追蹤胎兒是否正常?滋養層細胞是否不正常變化?此類疾病稱為妊娠滋養層細胞疾病(gestational trophoblastic disease/GTD)。病理上包括完全葡萄胎(Complete H. mole)、部分葡萄胎(Partial H.mole),侵犯性葡萄胎(invastive H. mole),絨毛膜癌(choriocarcinoma)及胎盤滋養層細胞腫瘤/placenta site trophoblastic tumor(PSTT)。本文試以口語化對上述疾病作說明,希望提供準媽媽們對高危險妊娠-葡萄胎的認知。

 

妊娠滋養層細胞疾病的危險因子(Risk factors)

a.完全葡萄胎好發於40歲以上(5.2倍)及20歲以下(1.5倍)。

b.有自然流產(spontaneous abortion)病史者高於沒有自然流產的病例。

c.有一次葡萄胎病史,再發危險為20倍,有二次葡萄胎病史,在發危險高達40倍。

d.有正常懷孕生產者,則相對有保護作用。

e.GTD好發於亞洲、非洲及拉丁美洲開發中國家及低社經地位人口(較北美、歐洲及澳洲為高)。

f.絨毛膜癌好發於血型A/AB,較少於O、B血型。

 

完全葡萄胎(complete H.mole)與部分葡萄胎(partial H. mole)之比較

 

完全葡萄胎

部分葡萄胎

懷孕週數

子宮大小

大於懷孕週數

小於懷孕週數

超音波診斷

卵泡黃體囊腫

β-hCG(miu/ml)

惡性變化

轉移

8~16週

 

33%

33%

Snowstorm(暴風雪狀)

25~35%

>50,000

15~25%

17%

10~22週

 

10%

65%

較少

較少

<50,000

<5%

<1%

(表一/Translation from The John Hopkins Gynecology and Obstetrics)

 

完全葡萄胎(Complete H.mole)與部分葡萄胎(Partial H.mole)染色體之比較:(表二)

完全葡萄胎

部分葡萄胎

           endoreplication

空卵+23X→23X→46XX

              (Homozygous)/同質體

空卵+23X23X→46XX(Heterozygous)/異質體

       

空卵+23X23Y→46XY

    46YY(不可能發育)

23x+23X23X→69XXX(27%)

23X+23Y23Y→69XYY(3%)

23X+23X23Y→69XXY(70%)

69YYY(不可能發育)

 

完全葡萄胎(complete H.mole)與部分葡萄胎(Partial H.mole)臨床表現之比較:(表三)

 

完全葡萄胎

部分葡萄胎

臨床症狀

 

 

 

 

胚胎/胎兒組織

子宮變大         50%劇吐             25%

高血壓           25%甲狀腺亢進        7%

卵巢變大     25%-35%

不存在

不正常出血       75%

自發性流產       91%

高血壓           2.5%

 

 

存在

 

持續姙娠滋養層細胞病變/persistent gestational trophoblastic disease(persistent GTD)

持續GTD包括侵犯性葡萄胎(invasive mole),絨毛膜癌症(choriocarcinoma)及PSTT,20%的完全性葡萄胎(complete H.mole)於子宮刮除(D&C)後發展為持續GTD,還包含下列各項:

a.持平(plateau)及上升(rise)的β-hCG血中濃度,超過兩星期。

b.重要的臨床危險因子呈現,如子宮變大,卵泡黃體囊腫,重複葡萄胎懷孕,β-hCG明顯上升,高齡懷孕,急性肺部病變。

c.絨毛膜癌(choriocarcinoma)臨床表現包括肺轉移80%,陰道轉移30%,骨盤轉移20%,肺轉移10%及大腦轉移10%。

d. placental site trophoblastic tumor(PSTT)最少,則佔持續GTD病患1%。

小結:懷孕10週每位媽媽被授與的媽媽手冊,乃根據超音波呈現的子宮內懷孕,正常的胎兒心跳(Fetal heart beat/FHB),大於3.5公分的CRL(Crown-rump length),囊胚的羊水。假如這些檢查都沒出現合併產婦有下列症狀包括陰道出血、劇吐、高血壓、甲狀腺亢進等。GTD的疑慮則不可排除,加上不正常β-hCG的增加,則GTD的診斷即可成立。安排診斷性的子宮內膜刮除(D&C)為立即的處治,刮除(D&C)前先完成胸部X-ray(CXR),生化檢查包括(CBC/DC,PT/PTT,GOT/GPT,BUN/CR等),作為未來有必要的參考比對。手術房中在oxytocin IVD給予下作刮除,預防子宮大出血。刮除後則每週β-hCG追蹤連續3週,術後連續每個月β-hCG連續12個月追蹤,一切皆為正常的範圍內,如此方可考慮另一次懷孕。如果有β-hCG持平(plateau),或上升(rise)連續兩週,則考慮進入化療的療程,化療的部分請容我於婦癌篇再作說明。祝福妳!

 

2018/03/27
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