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如何不要成為缺血性心臟病的候選人?


東元綜合醫院心臟外科    張玉蓮  醫師

       最近,一位在美國的國小同學打電話給我,告訴我他住南部的父親被告知得了"心臟病",醫生說要住院做"心導管",看看是否能用"氣球""打通",否則就要"開刀""接血管"。一下子襲來一堆看似白話、卻似懂非懂的詞兒,但聞最後冒出"開刀"兩個字,這輩子從沒住過院的老夫妻倆亂了方寸,趕緊打電話給在美國當電腦工程師的兒子求助。原本只不過是慢跑的時候胸口有點悶,停下來休息一下就好,怎麼會搞到要住院?不是吃吃藥就好了嗎?

       其實,這就是我們得知自己心臟病常見的劇碼之一。雖然每個人的症狀不見得嚴重得像電視上那樣抱胸掐喉、面目扭曲,但得知自己生病的那一刻,一樣令人晴天霹靂。

       心臟病有很多種,到底是哪一種?這裡講的是"冠狀動脈阻塞性疾病"。冠狀動脈是長在心臟表面、負責供應心臟本身肌肉血流的血管。它跟身體其他的動脈一樣,會老化、會鈣化、會狹窄、會阻塞。當它阻塞的時候,會造成心肌缺血,所以冠狀動脈阻塞性疾病又叫"缺血性心臟病"。舉凡"心絞痛"、"心肌梗塞"、"冠心症",都是同一疾病依症狀或機轉而來的不同命名。

       我個人偏好"缺血性心臟病"的叫法,看似音節長,但是以現在大眾教育程度而言不難做到婦孺能懂、老嫗能解。心臟缺血,就是讓心肌挨餓。血管狹窄,會心絞痛;嚴重阻塞,心肌會餓死,就變成心肌梗塞。出乎大家想像之外,餓死的心肌並不會在身體內腐壞,而是纖維化,變成一顆疲軟的皮球,失去原本的收縮力。

       由於血管阻塞是日積月累形成的,所以症狀未必明顯,發生症狀的時機也未必突然。最常見的是:胸部不舒服,歷時數分鐘,一會兒又過去;有時是活動時喘不過氣,患者若平日有運動習慣者會因此當下活動量受限;會出現左手臂或雙臂不舒服、下巴、牙齒痠疼的典型症狀者,統計起來佔不到三分之一;有部份病患是由腸胃科轉介而來的,長期查不出消化道原因的上腹悶痛,有可能是心肌前壁缺血造成的轉移痛。至於,出現冒冷汗、頭暈、噁心、昏厥,那已到了血流阻斷、心肌受損的地步。冬天天氣冷,原本就已狹窄的血管容易收縮,心臟出事的高峰就在一波波寒流來襲前後。心肌梗塞的發生有一定的前兆嗎?未必。很多人第一次明白自己得病,已是在進急診室的那一刻。我見過一位80多歲的老太太,在得知自己有心臟病之前,還在規則下田。聽完這樣的劇情,還認為缺血心臟病一定不會找上你嗎?

       那甚麼是"做導管"?又哪裡來的"氣球"呢?

       現在的心導管技術,是一種在X光室,從腹股溝或手腕的血管,送進導絲和導管,逆流而上到達心臟冠狀動脈的開口,施打顯影劑,做診斷和治療的動作。當冠狀動脈上發現狹窄,便送進前端帶有氣球形狀的導管,加壓充氣撐開狹窄處。

       可是並不是每個病灶都可以用如此省事的方式解決。而且已被撐開的狹窄處通暢度有其年限;或者遇到血管完全阻塞,導絲根本無法通過,導管也就無用武之地,無法進行治療。為了冠狀動脈的長治久安、保存心臟功能,此時心臟內科醫師便與心臟外科醫師討論,決議進行開心手術-"冠狀動脈繞道手術"。否則鈣化過度的血管,在勉強擠撐之下,會導致血管破裂,或斑塊掉落變成更大片的阻塞,這就不妙了。

  一般而言,需要手術介入的時機如下:

  • 有左冠狀動脈主幹狹窄,猝死機率大者
  • 狹窄處遍佈三大主要分支,且心臟功能已在下降中者
  • 經內科血栓溶解藥物治療或心導管介入治療後,仍有症狀,或不能達到預期心輸出量者。例如:術後發生腎衰竭開始洗腎,或血壓過低,就代表心臟受損仍在進行中。

       這麼多治療冠狀動脈狹窄的方式,目的無非在保存心臟功能,而新接血管的手術在多條血管受損的病人身上,有較好的通暢率。想像一條久經砂石車輾壓的柏油路吧!再多的修補,也難換回路面平整;如同多次、多處的氣球擴張術,難換得血管長久的通暢。冠狀動脈繞道手術,就是用新血管代替原本的舊血管,供應病灶下游的心肌。這就是冠狀動脈"繞道"術名稱的由來,我們將舊血管留在原處,以主動脈為血流的供應源,用新血管吻合連接狹窄處遠端的血管。記得開醫學會時,中國大陸的學者稱"搭橋"手術,形容同樣貼切。

       新血管從哪兒取得?

       我們人體本身有幾條血管可以取出作為手術材料,卻不影響原本解剖位置的血液循環。例如,位在前胸壁內側的"內乳動脈",在大腿淺層的"大隱靜脈",和位在前臂從手肘延伸到手腕的"橈動脈"。醫界公認:採用內乳動脈連接三大冠狀動脈分支中最重要的一支-"左前降支",保存心尖功能最佳。除此之外的分支,可搭配大隱靜脈橈動脈連接其他分支的吻合。近年來的研究指出:採動脈做手術,長期通暢率優於靜脈。這一點本人深有同感。曾經侍師不同前輩,看過不同作風,深刻觀察到大隱靜脈在洗腎病患、婦女、糖尿病患身上品質不佳,不宜作取材首選;此外,自身經年在門診追蹤的心得,施以"全動脈化"(內乳動脈搭配橈動脈)繞道術患者,再出事率極低,尤其在冬天,差異更明顯。應證了大多數文獻的講法。但目前大隱靜脈仍是血管取材的主要來源,原因在於開刀時恢復血流不同的急迫性、和患者本身所需要的材料多寡不一,取靜脈為之,仍有其現實需要。

       小學同學的情緒在越洋電話的說明之後,稍勢被安撫。但他忍不住問我:"奇怪,我父親也不胖,沒有糖尿病、高血壓,事實上還常常慢跑,怎麼會得心臟病?" 確實,這也是我行醫以來所好奇的問題。長久以來,醫生們被教導:糖尿病、高血壓、肥胖、抽煙、男性、年紀大血管老化是心血管疾病的危險因子,似乎所有的條件都和病人生活習慣不良有關,可是臨床上的確觀察到有些病人並不胖,甚至還有勞動的習慣,而且有些年紀也不算高齡。曾經有一位57歲的建築工人在我的門診診斷出缺血性心臟病,他沒有高血壓,也沒有糖尿病,他唯一的危險因子是抽煙,看著他精瘦的體格,除了內心慚愧,我也暗自警惕身體的保養不可有任何委蛇怠惰。另外,相較於體重高低,脂肪攝取的比例高低,影響更為權重。這使得我們不得不對我國自豪的國民美食鹽酥雞、珍珠奶茶、燒餅、油條…心生警惕。曾經看過身材瘦小的老太婆得病,在她痊癒出院前我好奇問她平常飯菜都煮些甚麼?她回答:"就隨便煮煮、隨便吃啊!"只見她媳婦在旁抿嘴偷笑,原來老人家嗜吃三層肉配飯多年。

       此外平靜平衡的人生也是保持心臟,甚或說是身體健康的不二法門。這在步入中年的我感觸尤深。看著身邊的同學、同事,因工作勞碌及各式各樣的生活壓力失去健康,不禁讓我聯想到無論中西醫學,都忽略掉情緒對生理機能的影響。曾經有位在他院開完繞道術的病患來門診拿藥,這個人在公司裡是個中級主管,頗有責任感,沒有糖尿病,年紀60歲初,不過胖,血脂肪正常,唯一算得上的危險因子是高血壓。看著他看診過程中再三強調要和先前醫院拿一模一樣的藥,拒絕許多可早點回診日期的建議,還有沒聽完醫囑就打斷的急迫口吻,我不禁懷疑他求好心切、一絲不茍的個性,才是導致他高血壓、心臟病的主因。所以,生活裡要有適當的工作與休閒,否則我們犧牲掉的就是健康。兼顧家庭和工作本來就很難,要適時告訴自己放輕鬆,要給自己多點睡眠,身體需要時間修復,就像電腦須需要關機重整。人生有各式各樣的問題一時半刻是解決不了的,但是生活求個平衡就好。

      放鬆自己、暫時逃離生活壓力的方式很多,不限於運動、聽音樂。我個人喜歡騎U-bike逛河邊,大多數時間坐河邊發呆;我們開刀房某位同事愛做饅頭,她說自己喜歡看麵團發起來蓬鬆的樣子;另位急診的主治大夫喜歡在自家頂樓種花蒔草,一上去就是老半天;我還有位學長喜歡做木工,心臟外科醫師愛做木工?想不到吧?我的意思並不是上健身房運動或精心安排的週休二日旅遊不好,而是這項活動可不可以滿足你、安撫你、讓你平靜專注、忘卻煩惱?還是它們對你而言是另一項功課、任務?追求自己的小興趣,製造生活的小幸福,是每個人的權利。相信身心平衡的我們,更不會拿酗酒、抽煙、暴飲暴食糟蹋自己。

  祝各位身健康愉快!

2018/07/09
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