【衛教專欄】女人的痛(孕婦篇3)
東元綜合醫院
懷孕過程的身體改變
前言:
  每一位準媽媽們從確認懷孕到未滿17週,為第一孕期(first trimester)子宮仍位於骨盤腔內,是母體的子宮/胎盤免疫細胞APC(antigen presenting cell/Hofbauer’s cell)與胎兒的適應期;熬過適應期的不適,子宮進入第二孕期(second trimester/17~未滿29週),此時子宮由骨盤腔到達腹腔,孕婦們皆能於用餐後血糖上升明顯感到胎動;第三孕期(29週~分娩)子宮重量從未懷孕時重60公克到足月時的1000公克;子宮容量由於肌肉纖維伸展從10cc到足月的4000至5000cc,懷孕使子宮血流供應增加20至40倍;子宮血流速率由15~20cc/min增加到500~700cc/min;加上子宮底(uterine fundus)高度於20週約平於肚臍(umbilicus),36週約近於胸骨劍突(xiphoid process)。本文以口語化將生殖系統、心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、消化系統及皮膚表皮的改變。讓準媽媽們能夠了解,懷孕所致解剖學、生理學及新陳代謝的改變是成功懷孕生產的必經過程。

生殖系統(reproductive system)
a.子宮頸(cervix)
從第二孕期開始子宮頸血管增生,組織肥大及易脆(hypertrophy and friability),陰道於檢查時及性行為會出現點狀出血(spotting),且黏液塞滿子宮頸口。接近生產時子宮頸會變薄(effacement)及血狀黏液性分泌物(bloody snow with mucus),以及下列三種變化子宮頸變軟(Goodell’s sign),子宮頸呈藍紫色(Chadwick’s sign)及子宮頸下段變軟(Hegar’s sign)

b.陰道及陰唇(vagina & vulva)
血管增生,黏膜變厚及結締組織變軟,白色及濃半乳狀分泌物增多,外觀變大及分泌物變酸。

c.乳房(breast)
乳頭(nipple)乳暈(areola)色澤變黑及蒙哥瑪利腺肥大(Montgomery’s tubercle),主觀上乳房腫大、敏感、麻刺感(tingling)外加乳頭(nipples)堅挺,乳房血管更形明顯。腺體組織取代結締組織使乳房更形柔軟,約三個月懷孕有前初乳(precolostrum)及四個月有濃且量較多的初乳形成(colostrum)。

心臟血管系統(cardiovascular system)
a.心臟(Heart)-隨著懷孕週數的增加,心臟被頂的更左側且更高,心尖(apex)移向更外側,胸部X-ray呈現明顯心肥大(cardiomegaly),心臟呈現心雜音(systolic and diastolic murmur)。 心搏出量(CO/cardiac output)=每次心搏血量(SV/stroke volume) ×心搏速率(HR/heart rate) 血壓(Bp/blood pressure)=心搏出量(CO)×全身血管阻力(SVR/systemic vascular resistance) 心跳(HR)大約出現於懷孕第5週,到達32週為高峰可以增加15~20beats約20%;每次心搏出量(SV)約於第8週增加,約20週可達最高峰約增加20~30%。雖然心搏出量(CO)增加,但是全身血管阻力(SVR)受懷孕荷爾蒙Progesterouce,NO(nitric oxide/EDRF),PG(prostaglandin)及ANP(anti-natritic peptide)等的作用。以ANP為例,打靜脈點滴(RA stretch),失重(weightlessness),皆促進Na+流失及增進腎絲球(GFR)過濾。血壓(BP)與孔徑四次方成反比BP∝1/γ4(γ為血管孔徑),所以第二孕期血壓是下降的至第三孕期再恢復至原先的數值。

b.懷孕中身體體液持續蓄積,從6.5公升增至8.5公升,以30~32週最為明顯;體液增加30~50%而紅血球(RBC)才增加20~30%,造成孕婦的生理性貧血,又稱為假性貧血(pseudo anemia)。當懷孕約20週時血紅素(Hb)小於10gm/dL以下,加上MCV <80且確認血清鐵離子下降(serum iron↓),血鐵蛋白下降(ferritin↓)及總鐵結合能力上升(TIBC↑/total iron binding capacity)。如此才可以說是缺鐵性貧血(iron deficiency anemia),則考慮補充鐵劑3.5mg/day。

c.懷孕由於血小板(platelet)的破壞及妊娠血小板過少症(gestational thrombocytopenia),血小板的監視不容忽視。正常血小板值為每微升(103/μl) 15萬至40萬,血小板過少的發生率約佔8%,相關疾病也需作正確診斷,如HELLP(abruptio placenta)/ITP/viral disease/HIV及autoimmune disease。

d.白血球過多(Leukocytosis),懷孕(stress neutrophilia),動情激素(estrogen及cortisol)皆造成懷孕母親的嗜中性白血球(neutrophil)的增加。另外全身靜脈壓上升,血管壁傷害及血液凝固因子(外在/內徑途徑的活化)皆易造成血液凝固。

呼吸系統(respiratory system)
a.胎兒的持續增長,子宮向上頂著橫膈(diaphragm)加上progesterone的作用,造成慢性呼吸促進(chronic hyperventilation),潮氣容積(tital volume)及瞬間呼吸量(minute volume)皆增加,但呼吸次數是沒有變化(RR/respiratory rate)

b.血氧(Blood gas)有如下變化,呼吸促進(hyperventilation)造成PCO2下降;使胎兒及母親間的CO2升降率(CO2 gradient)變大;母親呈現呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)及代償的代謝性酸中毒(compensatory metabolic acidosis),母親對氧的消耗增加20-40%,正常的動脈血氧(arterial blood gas)如下
PH:7.4~7.45   PO2:101~106 mmHg
PCO2:28~32mmHg  HCO3:18~21mEg/L

泌尿系統(urinary system)
a.構造上腎臟呈現肥大狀態,右腎約1.5公分左腎約0.5公分,泌尿道感染者易誘發腎盂腎炎(pyelonephrtis)。輸尿管(ureter)由於progesterone的作用也會膨脹約2公分。

b.膀胱三角(bladder trigone)上提且血管扭結(vascular tortuously),出現微量血尿(microhematuria),降低膀胱容量及增加尿次數的尿失禁(urinary incontinence)

c.腎臟血流增加50%,GFR增加50%(120CC/min增加至180CC/min),血清中約Bun/Cr皆減少,由於超過腎小管的最大再吸收量,故糖尿出現(Glycosuria),但蛋白尿沒有增加。

消化系統(digestive system)
胃(Stomach)
a.由於胃液、消化液的減少分泌,延後胃排空(delayed emptying)呈現消化不良,所以少量多餐多攝取水果,增加果糖(fructose)的攝取。
b.食道蠕動不佳,膨大子宮的壓迫及降低括約肌功能,易造成胃食道逆流(GERD)

小腸(small bowel)及大腸(large bowel)
a.黃體素(progesterone)造成延緩蠕動,希望增加食物的吸收率。
b.食物於大腸中延長停留時間,增加大腸對H2O及Na的吸收,故常造成便秘(constipation)。

膽囊(Gall bladder)
a.黃體素(progesterone)延緩膽囊的排空,所以是造成膽結石的誘因(gall stone formation)

肝臟(Liver)
a.蜘蛛狀血管瘤(spider angiomas)及手掌紅斑(palmar erythema)可能出現,血清蛋白(serum albumin)及總蛋白量(total protien)減少,血清alkaline phosphate增加,其他肝臟功能未作改變。

骨骼變化(skeletal change)
a.母體由於albumin減少,Ca++的結合減少會有Ca++缺乏。所以vitD,Calcitonin增加,幫助母親腸道對Ca++的吸收。
b.脊柱前彎症(Lordosis of pregnancy)及恥骨聯合(symphysis)/薦髂關節(sacroiliac)韌帶皆會鬆弛。

內分泌改變(Endocrine change)
a.胎兒甲狀腺於12週即可活化,腎臟於9週開始製造尿液。
b.母親腦下垂體(pituitary gland)變大,prolactin-secreting cells增加,生產時可高達10倍作為胎兒生產後哺乳的準備。

皮膚表皮改變(Integumental change)
a.臉部孕斑(chloasma),妊娠中線/妊娠紋(line nigra)皆為生理變化,產後自然消失與生男或生女無關。

小結:綜合上述的討論,希望可以幫助每一位準媽媽從認知到了解懷孕過程身體的改變,而且這些改變是可逆的,不需要過度恐慌。建議利用每一次產檢的機會,將自己的疑問事先作成筆記與醫師作討論。祝福妳!

醫師簡介
現任
東元醫院婦產部醫師

學經歷
高雄醫學大學藥學系畢
菲律賓Virgen大學醫學院醫學系畢
台北市立婦幼醫院婦產科住院醫師
台中市澄清醫院婦產科總醫師
台中榮民總醫院婦產部研究醫師
台北慈濟醫院婦產部婦癌研究醫師
婦產科醫學會會員
婦產科專科醫師

專長
一般產科(產檢及接生)、一般婦科(微創手術)、婦癌診斷及治療方針、更年期治療
婦產部 主治醫師
鄭永傳 醫師
醫師代號:0124
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2017/11/16
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