【衛教專欄】認識腹部創傷
東元綜合醫院
  腹部創傷為急診室常見之創傷形態,是造成外傷死亡的第3大原因,腹部含有人體最多的器官,而且是人體最大的體腔,包含:肝臟、脾臟、腎臟、胰臟、胃腸道、膀胱、大血管、等,一旦任何器官受傷都可能引起嚴重失血和全身性感染的危險,造成生命的威脅。受傷初期症狀常不明顯,且傷勢會有持續性進行性之變化,單純的理學檢查無法馬上得到確定之診斷,在急診室之診療作業主要在發現有無腹部之創傷,若此創傷需立即手術治療則馬上進行手術。若創傷沒有立即威脅病患生命,則可利用輔助之診斷工具,確定受傷部位及傷勢。影響腹部創傷病人預後之因素有:創傷之機轉、受創傷之部位、受傷至就醫之時間、腹部以外相關之創傷以及病人心肺功能之變化。

腹部包含三個明顯的區域即腹腔、骨盆腔及後腹腔
A.腹腔
一般為了方便常將腹腔分為上部及下部,上腹部包含橫膈、肝臟、脾臟、胃及橫結腸且被胸骨下部覆蓋住。當用力吐氣,橫膈升第四肋間,此部份肋骨骨折及穿刺傷可能傷及腹部臟器。下腹部包含小腸及乙狀結腸

B.骨盆腔
骨盆腔是被骨盆骨環繞,是後腹腔的下部,包含直腸、膀胱、及腸骨血管,在女性則包含內部生殖器。類似胸腹部,骨盆器官受傷常因骨盆骨的影響而診斷困難。

C.後腹腔
這區域常包含腹主動脈,下腔靜脈、十二指腸大部分、胰臟、腎臟、輸尿管及升降結腸。後腹腔臟器受傷診斷困難主要是因為這區域理學檢查困難及診斷性腹膜沖洗標本取得困難。

  腹部外傷所產生之後果不外乎出血與穿孔。出血是由於腹內實質器官如脾臟、肝臟、腸系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而產生之大出血。通常出血對於腹膜之刺激較小,所產生的腹痛也不厲害,但會使得腹部腫脹,由出血量之多少,腹內出血約可分為三類:
1. 病人很快出血而死:多為大血管破裂或脾肝臟破裂嚴重或整個斷落。

2. 開始有休克,慢慢恢復內出血症狀:多由於肝脾破裂後初期急速出血引起休克,再由於腹內組織和血塊壓住出血部份使血流減慢的緣故。

3. 外傷後24小時後才產生休克之症狀:常見於實質器官破裂後,形成膜下血塊而止血,24小時後由於外膜破裂而形成大出血,或由於腹內血管為腸系膜血管出血開始出血量少且持續出血終至形成大出血之症狀。

  腹內空腔器官破裂會使其內的空氣和內含物流到腹腔,由於內含物具有刺激性會產生腹膜刺激的疼痛及局部的腹膜炎症,由腔內溢出的空氣可能在數小時內無法在X光片子上看到,因此在初期的X光上未見有自由空氣(free air)並不表示沒有空腔器官破孔。一般言之,胃、十二指腸、大腸破裂,自由空氣較多也較易顯現而小腸破孔常需過一段時間方會表現出來。檢查腹部時如有局部的腹膜炎發生,如有木板樣僵直(board-like rigidity),表示整個腹部都有腸子空腔之溢出物刺激了,此時腸蠕動的聲音會聽不到稱為腹內靜音(silent abdomen)。有時腸壁受到創傷產生局部壞死,此時可能腹部無症狀,要到壞死部份穿孔才會突然產生疼痛,因此腹部的檢查必需經常重覆不能一次即斷定無傷害。

1. 穿透傷
a. 槍傷:任何低於第四肋間的槍傷都要考慮到是否有腹內傷害,在照過腹部之前後照及側面X光確定子彈的位置後即應作剖腹探查術,據統計約有80%腹部之槍傷會進入腹內而其中95%會造成腹內組織之傷害。如果病患穩定可先作泌尿系統的攝影(IVP),如情況不穩定則直接送入手術室作剖腹止血,並視情況在手術檯上作泌尿道攝影。如有直腸受傷之懷疑如病況穩定,應在術前作乙狀結腸鏡檢,如病況不穩定則可在手術中為之。

b. 其他尖銳物品割傷
(1) 前腹部刺入:1/3未穿破腹膜,1/3雖穿破腹膜但很小,只有1/3的病人需要手術治療。因此並非每個前腹刺傷的病患均要接受剖腹探查術,應打開傷口探查有無穿透肌膜。

(2) 後軀幹刺入:尖銳物品自腰部背部刺入可能會傷及後腹腔之器官如胰臟、十二指腸、升降結腸或泌尿系統,如病人情況不穩定或有腹膜炎症狀則應立即手術。如在尿中有血時,在手術中應仔細查看泌尿系統或在手術檯上作泌尿系統的放射線攝影。如病人生命象徵穩定,腹部檢查正常,則應作電腦斷層檢查。必須要注意的是,如電腦斷層正常,仍要常常觀察病狀,因腹內腸子器官或橫膈膜破裂早期在電腦斷層常常顯示不出來。

2. 鈍傷:腹部鈍傷之診斷比較困難,如只依靠身體檢查其正確率差異很大。尤其當病人合併有腦部、脊髓或腹部外之損傷或是在酒醉、吸毒的病人更易誤診。因此處理腹部鈍傷時常需要電腦斷層掃描,電腦斷層掃描對於腹腔內、後腹腔以及骨盆腔內臟器之損傷情形有較詳細的顯影。

任何的外傷都是重於預防,一但發生需及早診斷,早期治療。

醫師簡介
學經歷
前林口長醫院外科住院醫師
前林口長庚醫院外傷科主治醫師
中華民國外科專科醫師
中華民國消化系外科專科醫師
急救加護醫學會會員

專長
甲狀腺及副甲狀線手術、慢性胰臟炎手術、肝、膽、胰、脾、腸、胃之癌症手術、乳癌手術、肝膽結石術、疝氣、下肢靜脈曲張、腹部急症(大出血、腸阻塞、腹膜炎等)、多重外傷治療。
 
一般外科醫師
高義智 醫師
醫師代號:0216
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2018/02/13
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