病歷申請

文件下載

 

病歷影印申請單:點此連結
病歷影印申請委託書:點此連結
各項病歷資料申請須知及費用說明:點此連結
病歷資料調閱授權書:點此連結

網路病歷申請說明

病歷資料線上申請:點此連結
申請進度查詢:點此連結

項目 說明
網路申請
  1. 至網路病歷申請系統填寫基本資料、申請項目及日及區間按送出,即可完成申請。
  2. 按送出後,系統會提供一組申請編號,請詳記申請編號,可查詢進度。
申請資格規定
委託代理人申辦,請備妥相關證件(請參考下列)並填妥委託同意書始得辦理
申請資格及相關證明文件 本人申請 ☐身分證正本(需為成年人20歲以上)
委託代理人申請 ☐病人身分證正本
☐委託代理人身分證正本
☐委託同意書(雙方需簽名或蓋章)
未成年者(民法規定未滿20歲者) 「法定代理人」申請:
    ☐法定代理人身分證正本
    ☐病人身分證正本或戶口名簿影本/戶籍謄本正本
由委託代理人申請(需由「法定代理人」同意申請):
    ☐法定代理人身分證正本
    ☐病人身分證正本或戶口名簿(兒童只需檢附戶口名簿)
    ☐法定代理人之委託同意書(雙方需簽名或蓋章)
    ☐委託代理人身分證正本
往生者資料申請 本項如由代理人申請,需備妥前述資料及委託同意書、委託人身分證件正本。
    ☐具繼承者之身分證正本
    ☐與病人關係之證明文件
    ☐病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書),若有特殊狀況則需另做說明。
收費方式
  1. 病歷紙本內容:
    • 行政處理費 200 元/次(10 張內),每加印一張加收 5 元。
    • 彩色影印(報告、照片)50 元/張。
  2. 急診診斷書:掛號費 100 元;乙種診斷書 100 元(第一張)/50 元(第二張以後)。
  3. 診斷書複製費:50 元/張。
申請處理時間 需3~7個工作天(不含受理當日、國定假日),最遲不超過14天。
取件方式說明
  1. 取件時間:週一至週五(8:00~11:30;13:00~16:30)。
  2. 取件地點:至本院門診批價櫃檯。
  3. 取件方式:取件時請提供申請資格規定之相關證明文件。
網路申請未取件說明 申請【一個月】內未取件者,視同作廢,如有需要請重新申請。
其他問題 若有疑問,請洽本院批價櫃檯,電話:03-5527000 分機1115、1119。

病歷資料線上申請:點此連結
申請進度查詢:點此連結